[판례] 백내장 다초점렌즈 수술 "실손보험 악용" 손배소…대법 "책임 없다"(2023다210199)

 

 

 

 

대 법 원

제 3 부

판 결

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사 건 2023다210199 손해배상(기)

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원고, 상고인 A 주식회사

피고, 피상고인 B

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원심 판결 서울중앙지방법원 2023. 1. 17. 선고 2021나10332 판결

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판결 선고 2024. 12. 24.

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주 문

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상고를 기각한다.

상고비용은 원고가 부담한다.

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이 유

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상고이유를 판단한다.

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원심은 다음과 같이 판단하여 원고의 청구를 기각하였다. 피고가 이 사건 피보험자들이 실제 입원치료를 받지 않았음에도 입원치료를 받은 것처럼 진료기록부 등을 허위로 작성한 것으로 볼 수 없다. 피고가 실손의료비보험의 약관 개정으로 다초점 인공수정체 비용이 실손의료보험 면책대상으로 변경되자 다초점 인공수정체 비용은 대폭 인하하고 보장대상에 해당하는 검사비는 대폭 증액하는 내용으로 이 사건 피보험자들에게 진료비를 청구하였고, 이 사건 피보험자들이 그 내용대로 원고로부터 보험금을 지급받았다 하더라도, 피고가 원고를 기망하여 보험금을 초과지급 받도록 한 것이라고 보기 어렵다. 따라서 피고가 이 사건 피보험자들과 편취행위를 공모하였다거나 이들의 편취행위를 방조하였다고 볼 수 없다.

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원심판결 이유를 관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 백내장 수술이 원칙적으로 입원치료에 해당한다는 취지의 원심의 이유 설시가 다소 부적절하기는 하나, 원고의 손해배상청구를 배척한 원심의 결론은 정당하므로, 원심의 판단에 상고이유 주장과 같이 불법행위 성립에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.

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그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

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재판장 대법관 이숙연

대법관 이흥구

주 심 대법관 오석준

대법관 엄상필