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판례

[판례] 백내장 다초점인공수정체 삽입술 입원 치료 불인정(2023가단5393431)

by 프로페셔널's 2024. 9. 4.
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서 울 중 앙 지 방 법 원

판 결

사 건 2023가단5393431 보험금

원 고 1. A

2. B

3. C

4. D

5. E

6. F

7. G

8. H

피 고 1. I 주식회사

2. J 주식회사

3. K 주식회사

4. L 주식회사

변론 종결 2024. 7. 18.

판결 선고 2024. 8. 8.

주 문

1. 원고들의 피고들에 대한 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

청 구 취 지

피고 I 주식회사(이하 ‘피고 I’라고만 한다)는 원고 A, B, C, D에게, 피고 J 주식회사(이하 ‘피고 J’이라고만 한다)는 원고 E, F에게, 피고 K 주식회사(이하 ‘피고 K’라고만 한다)는 원고 G에게, 피고 L 주식회사(이하 ‘피고 L’이라고만 한다)는 원고 H에게 각 별지1. 표 ‘청구금액’란 기재 금액 및 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 금원을 지급하라.

이 유

1. 기초사실

가. 원고들은 보험업 등을 목적으로 설립된 회사들인 피고들과 사이에 원고들을 피보험자로 한 ’M‘ 등 실손의료보험 계약을 각각 체결(다만, 원고 B, E의 경우 그 계약자는 N 등 제3자이다)하였다(이하 통틀어서 ’이 사건 각 보험계약‘이라 한다).

나. 이 사건 각 보험계약 약관에는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원하여 치료를 받은 경우, 보험금으로 입원수술비 등 피보험자가 실제로 부담한 입원수술비 등 입원의료비를 가입금액 한도 내에서 보장률(지급률)에 따라 지급하는 내용이 포함되어 있다.

다. 원고들은 별지2. 수술현황 목록 ’병원‘란 기재 각 병원에서 ’상세불명의 노년성 백내장‘ 등 백내장 진단을 받은 후 위 각 병원에서 같은 목록 ’수술일‘란 기재 각 일자에 다초점 인공수정체 삽입 등 수술(이하 ’이 사건 수술‘이라 한다)을 받았다.

라. 이 사건 각 보험계약 약관 중 이 사건과 관련된 주요 내용은 아래와 같다[피고들은 각 약관들마다 일부 문구 및 보장률에 차이가 있을 뿐 그 내용이 전체적으로 볼 때 동일하므로, 예시로 피고 L의 ’O‘ 약관(을라 제1호증)을 기재하였다].

1. 실손의료비 특별약관
제1조(담보종목)
① 회사가 판매하는 실손 의료보험상품은 종합(상해와 질병을 말합니다)입원형, 종합통원형, 질병입원형, 질병통원형, 상해입원형, 상해통원형 등 총 6개의 담보종목으로 구성되어 있으며, 계약자는 이들 6개 담보종목 중 한 가지 이상을 선택하여 가입할 수 있습니다.

제2조(용어정의)
이 약관에서 사용하는 용어의 정의는 <붙임>과 같으며 해당 용어는 이 약관에서 밑줄을 그어 표시합니다.
제3조(담보종목별 보장내용)
회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
[질병입원형 보장내용]
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만 원)을 한도로 보상하여 드립니다.

[질병통원형 보장내용]
① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비로서 매년 계약해당일로부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상하여 드립니다.

제4조(보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
[질병입원형 보상하지 않는 사항]
③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
8. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
(붙임) 용어의 정의
○ 입원: 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
○ 통원: 의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서, 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것
○ 입원실료: 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등을 말함입원제비용: 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비 등을 말함
○ 입원수술비: 입원치료 중 발생한 수수료, 마취료, 수술재료비 등을 말함
○ 입원의료비: 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됨

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증(각 가지번호 포함), 을라 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장 요지

가. 원고들의 주장

원고들은 각자 병원에서 백내장 진단을 받고 그 치료를 위해 해당 병원에 입원하여 이 사건 수술을 받고 치료비를 지출하였다. 따라서 피고들은 긱 해당 원고들에게 이 사건 각 보험계약 약관상 질병입원에 따른 입원의료비 보험금(이하 ’입원의료비 보험금‘이라 한다)으로서 청구취지 기재 각 금원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고들의 주장

1) 공통 주장

원고들과의 각 보험계약의 질병입원의료비 특별약관에 의하면 ‘피보험자가 보험기간 중에 질병으로 인하여 병원 또는 의원에 입원하여 치료를 받은 경우’를 지급요건으로 정하고 있는데, 원고들의 경우에는 판례에서 요구하는 입원치료의 실질이 있었다고 할 수 없어 피고들에게 보험금 지급의무가 없다.

2) 개별 주장

가) 이 사건 수술은 이 사건 각 보험계약 약관에 의한 보험금 지급 제외 사유인 ’안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술‘에 해당하므로, 피고 K는 원고 G에게 입원의료비 보험금을 지급할 의무가 없다(피고 K).

나) 원고들이 백내장을 앓고 있어 그 치료를 위해 이 사건 수술이 필요하였다는 사실이 불분명하여 보험사고로서 ’질병 발생 사실‘이 증명되지 아니하였으므로, 피고들은 원고들에게 입원의료비 보험금을 지급할 의무가 없다(피고 I, J, L).

3. 판단

가. 관련 법리

입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조). 한편 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조).

나. 구체적 판단

앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하면, 원고들은 각자 병원에서 백내장 진단을 받은 후 해당 병원에서 이 사건 수술을 받았고, 해당 병원의 의사들은 원고들이 위 수술을 위해 입원하였다는 내용의 입․퇴원확인서를 작성한 사실은 인정할 수 있다.

그러나 한편, 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사실 및 사정들을 종합하여 보면, 원고들이 제출한 증거들만으로는 원고들이 입원의료비 보험금을 지급받기 위해 요구되는 입원치료를 받았다는 사실을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

① 백내장 수술은 비교적 간단한 외과 수술로서 수술 전 문진 후 안구에 산동제와 항생제 등을 넣고 국소 마취한 다음, 눈에 작은 구멍을 만들고 여기에 초음파 기구를 삽입하여 백내장이 발생한 수정체를 흡인하여 제거한 후 그 자리에 인공수정체를 삽입하는 방법으로 진행되고, 수술 시간은 약 10분에서 1시간 정도이며, 수술 후 약 30분에서 1시간 정도 휴식을 취한 후 귀가하는 것이 통상적이다. 또한 백내장 수술은 국민건강보험의 포괄수가제 적용대상인데, 국민건강보험법 제41조 제3항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항에 따른 보건복지부 고시 ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 제2편 제1부 제3항은 백내장 수술을 포함한 4개 진료과 7개 질병군의 경우 응급실․수술실 등에서 수술을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송한 경우에 포괄수가제 적용대상인 입원진료로 규정하면서, 다만 백내장 수술의 경우에는 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송하는 경우에도 입원진료를 받은 것으로 간주하여 포괄수가제가 적용되도록 규정하고 있다. 위와 같이 백내장 수술은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 관찰․관리가 필요한 수술이 아니다.

② 원고 B, C, E의 경우 입·퇴원 확인서를 발급받았음에도 그 구체적인 입․퇴원 시간을 확인할 수 없고, 나머지 원고들의 경우에도 위 수술 직전의 검사 과정에서 부작용, 합병증 등이 발생할 특별한 위험이 있었다고 볼 수 있는 자료가 없음에 비추어 보면, 그 입․퇴원 시간 전체를 의료진의 관찰․처치가 필요한 입원치료 시간이었다고 보기 어렵다(이 법원의 P안과에 대한 사실조회 회신결과에 의하면 위 병원은 원고 E에 대하여 시신경 유두주위 맹락망막위축이 관찰되어 수술 후 합병증이 발생할 수 있어 입원 후 경과관찰이 필요했다고 회신하였으나 그 내용을 확인할 수 있는 의무기록사본이 제출되지 못하였는바, 이를 신빙하기 어렵다).

③ 또한 진료기록부 내용을 살펴보더라도 이 사건 수술 이후 안압 검사나 혈압 측정, 항생제 점안 등을 받은 외에는 특별한 내용이 없으며, 수술 후 부작용이나 합병증에 관한 내용 또는 기타 증상에 관한 구체적인 관찰 또는 치료 내용이 존재하지도 않는다. 결국 원고들이 이 사건 수술 이후 안정과 경과 관찰에 필요했던 시간이 6시간 이상이었다고 보기 어렵고, 그와 같은 안정과 경과 관찰에 필요한 시간을 초과해서 병원에 머무른 시간이 위 수술의 부작용, 합병증 등 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이나 약물투여․처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 병원에 체류할 필요가 있었던 시간이었다고 볼 수 없다.

다. 소결론

따라서 원고들의 이 사건 수술로 인한 치료가 이 사건 각 보험계약 약관상 입원에 해당한다고 보기 어려우므로, 원고들의 청구는 나머지 점에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다(원고들의 주장을 모두 받아들이지 않으므로, 피고들의 나머지 주장들에 관하여는 나아가 판단하지 아니한다).

4. 결론

그렇다면, 원고들의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 정윤주

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