[판례] 맘모톰 시술, 실손보험 입원의료비 지급대상으로 볼 수 없다(2023 가합 21140)

 

 

 

 

서 울 북 부 지 방 법 원

제 1 1 민 사 부

판 결

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사 건 2023가합21140 채무부존재확인

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원 고 A 주식회사

피 고 B

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변론 종결 무변론

판결 선고 2023. 7. 13.

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주 문

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1. 별지 목록 제2항 기재 사고와 관련하여 별지 목록 제1항 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

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청 구 취 지

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주문과 같다.

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이 유

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1. 청구의 표시: 별지 청구원인 기재와 같다.

2. 무변론 판결(민사소송법 제208조 제3항 제1호, 제257조 제1항)

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재판장 판사 송인우

판사 신예슬

판사 박계현

별지

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청구 원인

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1. 당사자의 지위

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원고는 보험업을 주된 영업으로 하는 주식회사이고, 피고는 2023. 2. 24.경 원고와 사이에 별지 목록 제1항 기재 보험 계약을 체결하였으며(이하 ‘이 사건 보험계약’), 이 사건 보험의 피보험자 겸 수익자입니다(갑 제1호증 보험계약내역서 참조).

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2. 사고의 발생 및 피고의 보험금 청구

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가. 피고는 2023. 3. 6.경 서울특별시 강남구 C 소재 ‘D의원’에서 맘모톰 시술을 받았습니다(이하 ‘이 사건 시술’).

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나. 피고는 이 사건 시술과 관련하여 입원치료를 받았다고 하면서 2023. 3. 16. 원고에게 입원의료비 관련 실손보험금 1,531,010원을 청구하였습니다.

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3. 보험금 지급 채무의 부존재

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가. 입원의료비 보험금 지급 요건 및 증명책임

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1) 이 사건 보험 약관 중 관련 약관 조항을 살펴 보면 아래와 같습니다.

 

제1관 일반사항 및 용어의 정의 ​ 제1조(보장종목) ① 회사가 판매하는 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해입원형, 상해통원형, 질병입원형 및 질병통원형의 4개 이내의 보장종목으로 구성되어 있습니다.   ​ 제2조(용어의 정의) 이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 <붙임1>과 같습니다. ​ (이상 갑 제2호증 약관 표지 포함 48번째장) ​ 제2관 회사가 보상하는 사항 ​ 제3조(보장종목별 보상내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 보장종목별로 각각 보상하거나 공제하는 내용은 다음과 같습니다.(갑 제2호증 약관 표지 포함 49번째장) ​ (3) 질병입원 ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.   ​ (4) 질병통원 ① 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우에는 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년을 단위로 하여 다음과 같이 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상합니다.   ​ ＜표1> 항목별 공제금액   ​ <붙임1> 용어의 정의 입원 : 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것(갑 제2호증 약관 표지 포함 103번째장)

 

2) 이와 같이 실손의료보험 약관은 상해 / 질병을 구분하고, 또, 입원 / 통원을 구분하여, “질병”으로 인하여 병원 또는 의원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원실료, 입원제비용, 수술비, 병실료차액을 보상하고, “질병”으로 인하여 병원 또는 의원에 통원하여 치료를 받은 경우에는 외래제비용 및 외래수술비, 처방조제비를 보상하고 있어, 기본적으로 “질병”으로 인하여 병원에서 치료를 받았어야 하며, “통원”인지 아니면 “입원”인지에 따라 이 두 영역은 분명히 구분되고 있습니다. 그러므로, 피고가 질병입원의료비를 지급받을 수 있으려면, 피고가 질병으로 인하여 “입원”치료를 받았다는 점이 인정되어야 합니다.

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3) 그런데, 대법원은 ‘입원’ 치료에 있어서 입원에 관하여, “입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다.”​(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결)라고 하여, “입원”이라 함은, 기본적으로 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미하며, 단순히 6시간을 채웠다고 해서 입원이라고 할 수는 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다는 것입니다.

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이에 따르면, 피고가 ‘입원’의료비 보험금을 청구할 수 있기 위해서는, 단순히 병원 내에 체류한 시간이 6시간 이상이라는 것이 아니라 실제 맘모톰 수술을 위해 6시간 이상이 소요되었다거나 그렇지 않다고 하더라도 다른 사정 때문에 부득이 6시간 입원이 필요하였다는 특별한 점이 인정되어야만 합니다.

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4) 이 사건 보험 약관도 입원에 관하여 “의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것”이라고 규정하여 앞서 본 대법원 판례와 같은 취지를 규정하고 있습니다(갑 제2호증 약관 표지 포함 103번째장).

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5) 또한, 최근의 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나2013354(본소)·2013361(반소) 판결(대법원 2022. 6. 16. 선고 2022다216749 판결로 확정)은 강남에 소재한 안과의원에서 백내장 수술을 받은 환자들에 대하여, 질병 ‘입원’ 의료비 보험금을 지급해야 하는지 아니면 질병 ‘통원’ 의료비 보험금을 지급해야 하는지 여부가 쟁점이었던 사건에서 다음과 같이 판시하였습니다.

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“제1심 법원과 이 법원의 증거조사 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정과 근거를 종합하면, 앞서 인정한 사실관계나 피고가 제출한 증거만으로 피고가 이 사건 수술과 관련하여 이 사건 보험약관상 입원치료를 받았다고 인정하기 어렵고, 오히려 피고는 당시 이 사건 보험약관상 통원치료를 받았다고 보는 것이 옳다고 판단된다.

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(중략)

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○ 위와 같은 ‘입원’에 관한 이 사건 보험약관의 정의 규정, 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 내용 등에 따르면, 피고가 ‘입원’ 치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험 계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치․수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 피고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 할 것이다.

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○ 이 사건 의원의 피고에 대한 진료기록부(갑2호증의 12, 13쪽)에 따르면, 피고는 2019. 8. 9. 이 사건 의원에 처음 내원하여 상담을 받은 다음 2019. 8. 16. 왼쪽 눈을, 2019. 8. 17. 오른쪽 눈을 수술받기로 하고 2019. 8. 16. 오후 2시로 수술일정을 예약하였고, 2019. 8. 16.에는 오후 1시 45분에 안압검사를 받고 오후 2시 5분에 산동을 하고 이어서 오후 2시 6, 7분에 초음파검사를 하였으며 수술은 오후 3시 40분에 마친 것으로 되어 있고, 2019. 8. 17.에는 오후 1시 7분에 안압검사를 받고(산동을 한 것으로 되어 있으나 시각은 적혀 있지 않다) 오후 1시 15, 16분에 초음파검사를 하였으며 수술은 오후 3시경 마친 것으로 되어 있다. 한편 이 사건 의원의 피고에 대한 검사기록지(갑2호증의 15, 16쪽)에 따르면 피고는 위와 같이 안압검사를 받은 직후인 2019. 8. 16. 오후 2시 2분과 2019. 8. 17. 오후 1시 15분에 각각 눈의 계측검사를 받은 것으로 되어 있다. 이와 같이 이 사건 수술을 위한 진료는 준비부터 수술 종료까지 각각 2시간 정도가 소요되었을 뿐이다. 위와 같이 진료기록부에 적힌 진료시간만 보더라도 이 사건 수술은 낮병동 입원료가 발생할 수 있는 조건을 갖추지 못하였다고 판단된다.

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○ 이 사건 의원의 인터넷 홈페이지에는 백내장 수술과 관련하여 ‘수술 당일 산동제를 넣고 동공이 수술하기 충분하게 커질 때까지 1~2시간 정도 기다린 후 충분히 산동이 되면 수술실로 들어가게 되고, 수술 침대에서 눈 주위를 소독하고 마취용 안약을 2-3회 점안하여 마취를 하게 되며, 수술은 약 15~20분 정도면 끝난다’는 취지로 게시되어 있다(갑7호증). 이 사건 의원에서 피고와 동일한 백내장 수술을 받은 다른 환자도 ’수술 당일 이 사건 의원에 가서 안약을 10분 간격으로 6번 넣고 바로 수술실로 올라가서 오후 1시 40분경 수술을 시작하여 2시쯤 수술을 마치고 안대를 하고 집으로 돌아왔다‘고 진술하고 있다(갑29호증의 1). E병원도 백내장 수술에 관하여 ’수술 당일 1시간 전까지 병원에 도착하고 산동제를 투여하여 눈의 동공을 확대한 다음, 각막에 절개창을 만들고 수정체를 제거한 뒤 인공수정체를 삽입하고 절개창을 봉합하는 방법으로 수술을 하며 수술에 소요되는 시간은 30분에서 1시간 정도이고, 수술 후 20~30분간의 회복시간 후 귀가하게 되면, 특별한 경우를 제외하고는 입원할 필요가 없다‘는 취지로 동영상을 통해 안내하고 있다(갑9호증). 이러한 사정들을 종합하면 피고가 받은 이 사건 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고는 보이지 않는다.

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(중략)

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○ 이 사건 수술이 일반적으로 입원이 필요한 수술에 해당한다고 할 수 없음은 앞서 본 바와 같고, 나아가 피고에 대한 진료기록부를 비롯한 진단서 등 이 사건 수술과 관련한 의료기록 어디에도 이 사건 수술과정에서 피고에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나, 이 사건 수술 이후 이 사건 의원의 의료진이 피고에게 시간대별로 어떠한 구체적인 처치나 관리를 하였다고 인정할 만한 내용이 전혀 없을 뿐만 아니라, 앞서 본 진료시간 외에 입·퇴원시간이 언제인지도 확인할 수 없다[의사 F가 작성한 ’의료의 질 향상을 위한 점검표‘에도 이 사건 수술에 따른 감염증이나 합병증이 없고, 퇴원 시 환자 상태(혈압, 체온, 맥박, 통증, 수술부위의 문제 등)에 이상이 없다는 취지로 형식적으로 체크만 되어 있을 뿐, 구체적인 관찰 내역이나 측정 수치 등은 전혀 표시되어 있지 않다].

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(중략)

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○ 이 사건 의원은 의료법 제3조 제2항 제1호에서 정한 ‘의원급 의료기관’으로서 의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관이므로 병상을 갖출 필요가 없고, 실제로 건강보험심사평가원 자료상으로도 입원실이나 병상을 운영하지 않고 있는 것으로 되어 있으므로(갑2호증의 5쪽), 피고를 비롯한 환자들이 이 사건 의원에 입원하는 것이 물리적으로 가능한지도 의문이다.

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즉, 위 판결은 수술 약 1시간 전 산동을 하고 수술실에 들어가 20분 정도면 수술이 끝나며 수술 후 조금 쉬다가 귀가하였다고 하면서, 이러한 백내장 수술을 받은 피보험자에 대하여 실질적으로 입원하였다고 할 수 없다고 판단한 것입니다.

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6) 따라서, 이 시간 보험 약관상 입원의료비가 지급되려면, 단지 병원 내에 체류한 시간이 6시간 이상이라는 것이 아니라 실제 맘모톰 수술을 위해 6시간 이상이 소요되었다거나 그렇지 않다고 하더라도 다른 사정 때문에 부득이 6시간 입원이 필요하였다는 특별한 점이 인정되어야만 합니다.

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7) 한편, 대법원은 “금전채무부존재확인소송에 있어서는, 채무자인 원고가 먼저 청구를 특정하여 채무발생원인사실을 부정하는 주장을 하면 채권자인 피고는 권리관계의 요건사실에 관하여 주장ㆍ입증책임을 부담한다”라고 하고 있으므로(대법원 1998. 3. 13 선고 97다45259 판결), 피고기 이 사건 보험약관상 입원 치료를 받았다는 점에 관해서는 피고에게 주장, 증명책임이 있습니다.

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나. 피고가 입원 치료를 받았다고 볼 수 있는지 여부

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1) 피고는 2023. 3. 6. 10:00에 내원하여 같은 날 16:00경 진료비를 결제하고 퇴원하였습니다(갑 제3호증 문답서 세 번째장 참조). 피고는 이를 근거로 피고가 병원 내에 6시간 머물렀으므로 입원치료를 받았다고 주장합니다.

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2) 그러나, 받은 맘모톰 시술 시간은 30분에 불과하고, 그 이후로 특별히 입원치료를 받을 만한 처치를 받은 것이 전혀 없습니다(갑 제3호증 문답서 세 번째장 제7항, 제8항 등 참조).

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3) 한편, 피고가 시술받은 맘모톰 절제술은 맘모톰이라는 기구를 이용하여 양성 종양을 제거하는 시술로서 사실상 합병증이 없는 간단한 시술로서 실제 시술 시간은 30분 안팎입니다. 이 때문에 정말로 특별한 사정이 없는 한 30분 정도 시술이 종료되고, 시술이 끝난 후 잠깐 휴식을 취한 다음 바로 귀가하는 것이 통상입니다.

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4) 이상의 점에서 볼 때, 피고가 이 사건 보험약관상 입원 치료를 받았다고 볼 수 없습니다. 만일, 입원이 필요한 특별한 사정(예컨대, 합병증 등이 발생하였다거나 하는 사정 등)이 있었다면 이는 피고가 주장, 증명하여야 합니다(대법원 1998. 3. 13 선고 97다45259 판결 등 참조).

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다. 입원의료비 보험금 지급의무 없음

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피고의 이 사건 입원의료비 청구가 이유 있으려면, 이 사건 보험 약관상 입원에 해당하는 입원을 한 사실이 인정되어야 하나, 이 같은 사실이 인정되지 아니하므로 원고의 피고에 대한 입원의료비 보험금 지급 의무는 없습니다.

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4. 결론 및 확인의 이익

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이 사건 시술과 관련하여 피고가 이 사건 보험약관상 입원 치료를 받았다고 볼 수 없어 원고의 입원의료비 보험금 지급 의무가 없음에도 불구하고 피고는 계속해서 원고를 상대로 입원의료비 보험금 지급을 요청하고 있으므로, 확인의 이익이 있다고 할 것입니다.

 

끝.

낮병동 6시간 실비 청구? 이제는 조금 힘들 수도 있습니다.